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讀懂醫療保險的專有名詞
流覽次數:5439     添加時間:2005/8/19

 

醫療保險的專有名詞具有法律約束力,保險公司和被保險人都要按照保險内容的文字去执行,如果你不了解这些文字所包含的内容,可能会带来很大的不便和误解,而且事后更改也会很困难,生病后再更改更是不可能的事情,所以购买医疗保险一定要慎之又慎。

非住院的保险给付(Ambulatory Benefits):如门诊治疗(out-patient care)、急诊治疗(emergency care)、家中治疗(home health care)、住院前检查(pre-admission testing)等。

同意书 (Assignment):你吩咐保险公司,当你接受服务后,你会依照与保险公司事先订立的付费标准,由保险公司直接支付给医院,医生或医疗器材供应商的同意书。

基本保障范围 (Basic Coverage):是指一般住院和内外科治疗(hospital/medical-surgical coverage),除了重要医疗(major medical),牙齿保健(dental coverage)和特别项目(rider coverage)以外。

保险给付 (Benefit):在根据和约,保险公司同意负责的服务项目和支付的金额。

上限 (Capitation):每年保险公司负责支付某位投保人的总金额

商业性质的保险公司 (Carrier)

要求补偿 (Claim):你接受医疗服务后,你(或医院,医生和医疗器材供应者)向保险公司要求支付虎补偿这笔服务费用。

分担保险 (Coinsurance):很多医疗保险和约上规定投保者分担一部分(固定金额或者百分率)服务费用,最常见的是投保者要负责20%。

分担金额 (Co-payment):同分担保险。

投保转换条款 (Conversion clause):在团体保险和约里写明,如果投保者中止团体保险时,投保者有权转买个人保险。

保险给付协调 (Coordination of benefits):有些人享有双重保险福利,如夫妇工作单位各自给家庭医疗福利时,或老人购买私人保险又同时享有Medicare时,有些团体保险指明不会给予双重保险优惠,他们会和另外的那家保险公司协调分担费用。

扣除额或“垫底费 (Deductible)”:最常见的一种情形,在每一次接受服务之后,你要先付一笔约定的金额(扣除额),如50美元之后,保险公司才会支付其余的金额。

生效日期 (Effective date):有很多保险公司怕你得了病之后马上去投保,于是限定多少天或月之后保险才正式承认和约生效,在这段期间内生病及接受医疗服务的项目,保险公司是不会承认的。

资格 (Eligibility):保险公司有权否定你投保的资格,尤其是他们发现你以前已患有某些疾病或未按时支付保险费的历史记录时。

不包括的项目 (Exclusions):如接受服务项目是由投保以前已患有的疾病或伤害引致的,保险公司有权拒绝支付。

第一个一元便支付 (First-dollar coverage):即没有扣除额的和约(保险费可能会比较高)

免费尝试 (Free look):保险公司有时为了吸引顾客,尤其是年轻健康的人士,会提出在和约生效后的一段日子内(10天到30天不等)你可以随时中止和约,并要求取回已付的全额保费。

宽限期 (Grace period):很多人因工作忙碌,履行或在其他情形下,忘记付保费,保险公司会很仁慈地让你在一段时间内补缴,否则会中止和约。

保证保险给付 (Indemnity benefits):保险公司保障某一项服务会支付多少固定金额。

住院病人 (Inpatient):一个正式办了入院手续,得到病房,膳食和一般护理照料的病人。

约束条款 (Inside limit):是保险公司的一项预防措施,在某种情况下,保险公司不管多少钱也不付。

照料等级 (Level of care):对你的疾病或情况需要提供的治疗种类和深度。

门诊病人 (Outpatient):即非住院病人

先存情况 (Preexisting condition):投保以前已经存在的情况,例如以前因车祸而引致的受伤,肺痨……;一般保险公司不会支付因先存情况而需要接受治疗服务的费用,有的则隔一段时间才开始承认。

保险费 (Premium):投保者按月,季,半年或者一年所付出的保险费用,使得保险和约继续生效。

供应者 (Provider):指医疗供应者,其中包括医院,医生,护士,药剂师,医疗器材商及其他提供医疗服务的人或机构。

续约条款 (Renewal clause):有些和约,尤其师个人和约,有效期只有一年左右,能否续约要看已签订的续约条款。

保证续约 (Guaranteed renewable):有些公司保障你到某一年龄(多数65岁或终生)前让你自由续约,有的更保证不加价。

有条件续约 (Conditionally renewable):满足某些条件后才能续约。

随意性续约 (Optionally renewable):即保险公司有可能不和你续约。

附文 (Rider):加在合约内的一些条文,使受保范围增大或者缩小。

保险给付项目 (Schedule of benefits):某一宗和约里所包包括的一系列医疗服务项目及给付多少补贴金额。

第三者支付(Third-party payer):不是投保者,也不是医疗供应者,是第三者——保险公司(MedicareMedicaid)向受保人或医疗供应者支付医疗服务的费用。

一般,照例和合理的收费(Usual, customary, and reasonable charges):医疗供应者有时会依病人的经济情况,而订下不同的收费标准,保险公司一般都以最低收费来支付。

等候期(Waiting period):在批准保险给付前的等候时间。

 

 

本文主要内容参考杨华生先生的《美国医疗》一书

 

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