保險單是保險公司和投保人之間建立的一種契約,它具有法律的約束力。購買保險單者通常稱作“保險客戶”,為保險的受益人。
如果你支付了一定金額的保險金(Premium),保險公司會同意按照契約上的具體規定在某種損失或災難發生之時為你提供補償。在你遭受的損失符合保險單中所有條款的要求的情況下,該損失就被認為屬於保險單的保險範圍(Covered)。
即當某人在某方面所遭受的損失或災難會給此人帶來某種經濟損失或其他損失時,此人就在該方面享有一定的“保險利益”。例如,如果你擁有的住宅發生了火災,住宅的價值得到了削減。不論你是支出金額將其重建還是將住宅以低廉的價格出售,你都因這場火災遭受了某種經濟上的損失。相反,如果發生火災的住宅並不歸你所有,而是屬於你的鄰居,那麼你可能會為你的鄰居感到同情和沮喪,但你並未因這場火災而遭受經濟上的損失。你享有你住宅的保險利益,但在這個例子當中,你在你鄰居的住宅上並不享有保險利益。
對所有保險類型一個基本的标准即是:购买保险金计划者必须在其投保的保险标的(The Subject Of Insurance)中享有一定的保险利益。你在你拥有或持有的任何财产中都享有一定的保险利益。
为了获得人寿保险金,人人都在自己的生命以及其配偶和家人的生命中享有一定的保险利益。在财产保险和灾难保险中,保险人在购买保险和遭受灾难之时,都必须享有保险利益。而在人寿保险当中,投保人只需要在购买保险时享有保险利益。
保險單為防止經濟損失給投保人提供保險,而該類經濟損失或災難是完全能以財經術語進行衡量並以金錢予以補償的。例如,某保險單可以用來賠償修理或更換已損壞的機動車輛所需的費用,或用來賠償重建因火災而遭受毀壞的房屋,受傷或生病所需的醫療費用,或某人因死亡或喪失工作能力而損失的收入。保險的目的在於使受到傷害的一方能夠在盡可能短的時間裡恢復到遭受損失之前的經濟水準。
由於許多種損失並不能夠得到賠償的保險金額,因此,瞭解保險單的限度(Limitation Of Insurance)
是比較重要的。例如,保险单并不能够使你重新获得生命或带走你因遭受意外或严重的病情而产生的情感上的挫伤或痛苦,也不能够赔偿一项财产所丧失的情感价值("Sentimental" Value)。例如,如果你为户主购买了财产保险金,那么你只是对该住宅的经济价值(即修补或重建住宅所需的费用)进行了保险。
“不保事項”為保險單中的一項聲明,它對不包含在保單範圍之內的某種條件或損失的類型進行
描述。保單中對其所包含的保險範圍具有一般性的相關聲明,而不保事項為其中的一種例外聲明。例
如,一份機動車保險單(Auto Liability Policy)通常都會聲明,在發生機動車以外事故的情況下,對保戶(An Insured)法定須承擔的全部損害或財產損害支付賠償金。該份保險單通常還會具備一個不保事項,如規定在蓄意損害的情況下,或如果機動車造成的損害是由某人在未經允許的情況下使用受保險的汽車而造成的而造成的,那么该类损害则不包括在保险范围之内。
某些保单具有同不保事项相似的条款,即保险限制。保险限制也是对保险范围一般性声明中的一种例外声明。但它只适用于某些情况或某段特殊的时间。例如,一份健康保险单通常包括一项“过渡时期不承保”的限制(Preexisting Conditions" Limitation)。其中声明了在保险单生效前的某段时间(如六个月)之内,因疾病或其它须医疗的情况所得到的诊治不包含在保单的保险范围之内。然而,在保险单生效后的某段时间里(通常是六个月至一年),该保险限制将不再适用,并且因过度时期产生的疾病或须治疗的情况得到的后续治疗将包含在保单的保险范围之内。
由于不保事项和保险限制排除了保险单中的某些保险范围,法律规定对不保事项和保险限制必须作出具体的书面表述。有关如何诠释不保事项或保险限制的问题,如果存在着合理的异议,法院通常会站在保户(Policyholder)的立场上采用最狭义或最严格诠释来解决争议。
保險公司主要是由其所在的各州來掌管的。不存在聯邦的規管局對保險公司進行監管。保險監管局的名稱通常是“保險部門”(Department of Insurance),“保險管理分局”(Division of Insurance),保險局(Insurance Bureau)或其他類似的名稱。該類機構是由州政府官員負責的,通常被稱為“保險業監理專員”(Commissioner of Insurance),“保險業總監”(Director of Insurance)或類似的頭銜。保險業監理專員在某些州是經推舉產生的产生的官员,而在其他州则是由州长直接任命的。
险部门的主要职责是确保保险公司在该州的运行过程中保持良好的财政状况,以使其具备足够的财政实力来支付赔偿金,履行应有的义务。保险公司在财政上必须符合一定的要求,并须要周期性地向州保险部门提供相关证明,以证实其为继续在该州营业,已满足或高于财政方面的最低要求。
针对未能在营业过程中保持良好的财政状况的保险公司,保险部门可以采取各种措施,包括令该类保险公司在该州停止营业。
州都有相关法律用以规范保险业中的行为,从而确保保险公司和保险申请人或保户之间进行公平的交易。保险部门的职责之一是通过调查客户投诉以及采取相关措施来使一些所谓的“不公平贸易行为”法和“不公正理赔”法得以实施。在合适的条件下,对违反法律规定的保险公司剥夺营业权并进行相关的惩处。此外,保险部门其他的职责还包括重审和批准保险公司采用的保单表格(Policy Form)及其对各项保险收取的费用,以此来保证保险公司按照州有关保险费用的法律进行营业。
保險金的購買通常情況下是基於個人自願的需要來決定的。然而在某些時候,根據法律規定或契約的要求,購買某種類型的保險金是出於義務的需要。但大多數的特殊情況往往界於兩者之間。當你使用汽車對他人造成傷害或對他人財產造成損害時,汽車保險金中就包含了你應付的法律債務。汽車保險金中也會對你的辯護費用進行支付。
與汽車保險不同的是,無相關法律要求戶主購買保險金。但如果你為購買住房進行了貸款,那麼銀行或貸款銀行將在貸款得到清償之前以“抵押”或“信託契據”的方式來保護自身的利益。抵押或信託契約將要求你具備足夠的財產保产保险金,以包含住宅受到损害时进行修补或重建所需要的费用。通常情况下,你需要在保险单上将抵押放款银行(Mortgage Company)填写为保险受益人(Loss Payee),这意味着如果该住房遭到了毁坏,保险金将由贷款银行获得,或由你和贷款银行双方共同获得,以此保证保险金能够用以修补、重建住宅或支付贷款。企业必须为因工受伤的雇员提供员工赔偿储备金(Workers’ Compensation Coverage)。
由於公司為員工提供“雇員福利”範圍的現象並不罕見,因此法律上通常並沒有對公司具有這方面的規定。大多數公司都提供這類或類似的福利以吸引並保留住良好的雇員。同時,這類福利也屬於陪償金的另一種形式。但是雇傭聯合勞工的企業(Unionized Workers)必須為員工提供聯盟合同中所有條款中所規定的任何福利,這類企業也許還有必要為員工提供某些特定的福利類型,作為員工與/為特定的政府實體或政府機構進行業務往來的條件。
關於保險公司的行銷行為、保險承銷(確定接納何種保戶或風險,拒絕何種保險範圍)、以及保險金額的制定方面所採取的途徑,州保險法具有許多的要求和限制。在某些情況下,這類法令同時也制約了保險公司的某些權利,即一旦保單經簽署,保險公司將無力撤銷或終止保險範圍。在個人保險或“消費者”保險當中,諸如,個人的汽車,戶主以及個人或團體的健康保險,通常都具有許多適用的制約和限制性條款。一般情況下,在企業和商業保險方面的制約性條款較少。有關方面的具體要求和限制各州與各州的規定大有不同。不同。
因種族、膚色、宗教、國籍或血統的原因而拒絕向個人出售保險的行為是非法的。在許多州,“禁止類別”中也許還包括對保險金額的更改、婚姻狀況、年齡、職業、語種、性取向、身心損害或住處所在地方面的限制。保險公司在做出保險承銷的決定時,除了考慮禁止類別,還必定會基於與保險所承擔的風險具有相關之處的理由。在大多數州按照法律規定,只要保險公司如拒絕為個人簽署保險單,那麼個人有權被告知其理由。。
保險公司對每種類型的保單都有一系列的保險金標準,在收到提交的保險金申請書時,保險公司會考慮各種因素來收取這些標準中的保險金。例如,一份汽車保險單所需要交納的保險金將會因申請人的駕駛習慣而有所不同,諸如汽車已行裡數和汽車是否用於商業途徑,汽車的使用年限和類型,以及申請人最近是否被證明有過交通違規現象等。而一份人壽保險單所需要交納的保險金將會因申請人的年齡和健康狀況而有所不同。影響制定保險金額的因素必須和保險所需承擔的風險合理的聯繫在一起,對於保險公司在制定某些類型的保險金額時或許會考慮到的一些具體因素,州相,州相关法律通常会给于限制。
大多数保险金类型的保险金额以及影响制定保险金额的因素都必须提交给出售保险所在州的保险监督管理机构(Insurance Regulatory Agency)。在某些州,某些类型的保险金额在其得以使用之前必须得到监护管理机构的批准。
一旦保險單得以簽署,除以保單上所述的具體理由作為根據,否則保險公司不得以任何其他理由來取消保單。通常情況下,州法律都限制了保險公司在其保單的“取消”條款中所能包含的內容。保單往往會因保戶未交納規定數額的保險金或出現了嚴重的表述錯誤或欺騙行為,而得到取消。
多數財產和債務在簽署時都具有保險可提供保障的一定時限(Policy "Term"),諸如六個月或一年。以上提及的對保險單中取消條款的限制只在其能夠提供保障的一定時限內適用。保險公司通常可以在法律允許的條件下以任何理由,在該時限到期時決定廢止或不或不延续这些保单(在一些州,保险公司可能不会拒绝对个人保险的类型进行延期)。在大多数州,保险公司如果决定废止个人的汽车或户主的保单,必须在保单提供保障的时限到期前30天发给保户一张书面通知书。
在一般的規則下,保戶可以通過給保險公司發送通知書的方式,在任何時間選擇取消保單。在某些情況下,你需要退還原有的保單或簽署一份保險單責任準備金(Policy Release),而且你必須理所應當的承擔到取消保單日期為止所獲得的所有保險金。
提早取消保單的保戶有時須要承擔一些經濟上的懲處。大多數財產和債務保單會在保戶要求取消保單時,具有一個欠資收費制的處罰規定("Short Rate" Penalty)。例如,你保單提供的可保障的時限為一年,而你在六個月之後就要求取消保單,那麼保險公司就可以根據欠資据欠资收费制的处罚规定("Short Rate" Penalty)扣押你一半以上的年保费。同样的,在很多种类的人寿保单和养老金中规定了强制性的解约费用(Surrender Charges),以防其在生效未满特定的年数之前被取消。保单必须清楚地描述如保户取消保险所适用的处罚规定或解约费用(Surrender Charges)。
在財產和債務保險中,取消保單的通知書通常必須在取消保單的生效日期之前幾天送達至保戶。保單中將規定通知期限,而對於個人汽車,雇主以及其他種類的保險,州法律通常規定通知書必須以書面的形式,在保單取消的生效日期前10天送達至保戶。如果你在保單取消日期之前支付了保險金,你就可以保留你的保險範圍。對於生命,健康和其他的殘障保險,州法律通常會規定保險公司在終止保險範圍之前,保留付款期後的30天寬限期。但如果保險金在寬限期內仍然沒有得到支付,那麼這些類型的保險範圍將追溯到付款期時得到終止,而保險公司也不再將發送任何取消何取消保单的通知书。
如果你因一次保险金未交而得到了保险范围的终止或保单的取消,那么如果你将过去应交纳的保险金全部补齐,并证明你并没有意识到自取消保单日期以来造成的任何损失,那么一些保险公司可能会同意重新恢复你的保险范围。保险范围的恢复是由保险公司自行决定的。一旦保险单得到了合理的取消,法院通常不会要求将其重新恢复。
保險的目的就在於賠償付款,然而,保戶通常都會發現保險公司堅持遵照法律規定來支付理賠金,這一點使得理賠的過程異常的困難。保險公司和保戶都具有合同義務,該義務不僅要為雙方所瞭解而且還必須得以履行,從而確保理賠得到及時和滿意的解決。意的解决。
每份保險單上都具體說明了在造成損失之後保戶應盡的義務。不同的保單對保戶應盡的具體義務有不同的要求。而且在財產損害理賠和債務理賠中保戶應盡的義務也有所不同。保戶的這類義務通常包含在保險單中名為“條件”的部分當中。如果保戶未能履行這些義務中的一項或多項,那麼保險公司就會取消其對於支付賠款的義務----即,在保單中,保戶的義務是作為合同的一個條件來使保險公司履行其應有義務的。
通常情況下,保險單中都會要求保戶對發生的任何損失給予即時的通知,其中包括遭受損害的詞財產的基本資訊,或意外或傷害發生的害发生的事件和地点。如果存在财产损害的现象,那么保户有义务采取合理的途径来防止该财产受到近一步的损害。如果发生了失窃,保单中通常会要求保户通知警方。在债务索赔的情况下,你必须及时的向保险公司提供你收到的所有通知书或其它法律文件的复本。在人寿保险的理赔中,你可能须要提供位保户提供一份死亡证明书的复本。几乎所有的财产和债务的保单都包含有一个一般性的规定,即保户必须配合保险公司对索赔的调查、处理或辩护的工作。